様式第２号(第５条関係)

　	戸田ボートレース企業団モーターボート
競走場イベントホール附属設備使用許可申請書	　	

年　　月　　日　

　戸田ボートレース企業団企業長
　戸田市長　　　菅　原　文　仁　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
(住所)　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
連絡担当者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり使用したいので申請します。	
使用日	　令和４年５月１５日	行事名	　こどものためのじてんしゃ教室	
附属設備名	　1単位当たり使用料
　　(円)	数量	計	使用料金
　　　　(円)	備考	
		午前	午後	夜間	全日				
照明設備								　	
音響設備								　	
映像装置								　	
マイク								　	
スピーカー								　	
椅子等								　	
その他器具								　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　附属施設の使用料算定の単位は、午前・午後・夜間をそれぞれ1単位とし、全日は3単位とする。	合計		　	
	減額率
　　(％)
減額		　	
	納入額		　	
備考